Medical Hypotheses (2003) 60(5), 742–759
ª 2003 Elsevier Science Ltd. All rights reserved.
doi:10.1016/S0306-9877(03)00060-4
‘Enfermedad de Lyme’: ¿Antiguo motor de una pandemia irreconocida de borreliosis?
W.T. Harvey, P. Salvato
Diversified Medical Practices, Houston, Texas, USA
RESUMEN Inesperadamente hemos encontrado un gran número de pacientes seropositivos y enfermos cronicamente con Borrelia burgdorferi PCR- en Houston, Texas, un área zoonoticamente ‘no-endémica’. Para poder entender este hallazgo, previo a la disponibilidad de suficientes datos, nosotros escogimos examinar críticamente los conceptos actuales, pero dificultosos de la ‘Enfermedad de Lyme’. Nuestro método era analizar las premisas de cada fundación de la ‘Enfermedad de Lyme’ dentro del contexto de la literatura disponible, médica y veterinaria, luego reconstruir un modelo de la enfermedad, consistente con la preponderancia de estos datos. Encontramos la presente conceptualización de la enfermedad gravemente truncada, con una alta probabilidad de dos formas distintas, pero conectadas a la infección humana de B. burgdorferi. La forma aún no reconocida parece tener una extensa presentación clínica, más una extensa distribución geográfica, y un gran predominio. Concluimos que la ‘Enfermedad de Lyme’ reconoce solamente la rama de zoonosis y es una conceptualización limitada de un estado de infección mucho más penetrante e irreconocido debe ser considerada una epidemia global.
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INTRODUCCION
‘Ninguna parte del propósito de la ciencia normal es el de originar nuevos tipos de fenómenos; en efecto, los que no cuadren con lo “establecido” no son vistos en lo absoluto’. Thomas Kuhn: The Structure of Scientific Revolutions (1).
En el 2000, Paul Ewald fomentó la hipótesis de que si los principios evolutivos de la biología, si se siguen fielmente, predicen que la infección probablemente sostenga muchas de las enfermedades actuales sin etiología conocida, quizás vía un sólo agente (2). Aquí presentamos evidencia que puede identificar uno de tales agentes.
Hace veintiséis meses, nuestra práctica comenzó a examinar pacientes crónicamente enfermos, con presentación de multi-sistemas para la infección de Borrelia burgdorferi (Bd). Nuestros criterios incluyeron aún más la sospecha de una prolongada infección y la inhabilidad de encontrar un diagnóstico de otro modo. Alrededor de un tercio de las pruebas iniciales fueron positivas vía los criterios del CDC Western blot o suero/orina PCR; sin embargo, pruebas repetidas eventualmente revelaron que la mayoría son positivas. Nosotros no esperábamos estos resultados, ya que estamos en el sudeste de Texas, una región ‘no-endémica’. (La prevalencia de garrapatas infectadas de Borrelia en Texas es cerca del 1–2%.) (3–5).
Concurrentemente, reconocimos una similitud sorprendente en síntomas y signos de pruebas positivas de individuos con otros pacientes nuestros no tratados. La mayoría de los criterios se acomodan dentro de la presentación de ‘tardia, diseminada Enfermedad de Lyme’ pero con algunas diferencias prominentes. Comenzamos el tratamiento con antibiótico con todos los cuyas pruebas dieron positivo, y la mayoría, a pesar de la presentación, empezaron a notar una notable mejoría dentro de los 3 a 6 meses.
Ya que ninguna historia de sarpullido de erythema migrans (EM) ni enfermedades a raíz de una picadura de garrapata fueron reportadas por estos pacientes, y la mayoría habían estado enfermos por muchos años al igual que muchos miembros de su familia, nosotros comenzamos a entender lo que estábamos confrontando. Nuestra experiencia no se igualaba a la definición de caso de la CDC ni a la evidencia epidemiológica para una tardía ‘Enfermedad de Lyme’. Para resolver esta adivinanza, nosotros concluimos que nuestra mejor estrategia inicial debía derivarse de nuestras propias conclusiones y de la evaluación cuidadosa de todos los datos pertinentes disponibles.
METODO
Nosotros comenzamos examinando la conceptualización presente de la ‘Enfermedad de Lyme’ para comprensión y exactitud. Escogimos los Centros de EEUU para el Control de la Enfermedad y la Prevención (US Centers of Disease Control and Prevention-CDC) para ‘la definición de caso de vigilancia’ de la ‘Enfermedad de Lyme’ como un modelo uniforme actual de la infección humana de Bb. Nosotros aislamos después lo que creímos ser la premisa de la pieza clave que apoya el modelo, examinando contra cada dato pertinente y disponible de Bb en la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) de médicos y veterinarios. Cada premisa fue dirigida independientemente con datos pertinentes categorizados y recapitulados. Nosotros después derivamos un modelo modificado de la enfermedad de la infección humana de Bb combinando las recalificadas premisas. Finalmente, examinamos este nuevo modelo derivado de la enfermedad dentro del contexto actual de nosología médica y las realidades de la medicina clínica contemporánea para una posible adaptación y un pronóstico potencial superior.
HALLAZGOS
Semántica: se examinó la ‘Enfermedad de Lyme’
El origen y la conceptualización de ‘Enfermedad de Lyme’.
La ‘Enfermedad de Lyme’ es la etiqueta dada a una enfermedad humana reconocida primero en Old Lyme, CN en 1975 (6). Los casos iniciales resultaron de una zoonosis presente en depósitos locales de represas/anfitriones vertebrados y transferidos casualmente a humanos vía un artrópodo vector, Ixodes scapularis (6–10). El agente responsable fue identificado posteriormente como B. burgdorferi, una bacteria tipo espiroqueta, con enfermedad humana considerada ser el resultado exclusivo del grupo de geno-especies de B. burgdorferi sensu lato (Bbsl). (7,11). Globalmente, las especies actualmente dentro de este grupo incluyen B. burgdorferi sensu stricto (Bbss), B. afzelii, B. garinii, B. lonestari y posiblemente B valaisiana (12,13).
Según la base de conocimientos se expandió internacionalmente en los 26 años subsiguientes, sólo la zoonosis de conceptualización de ‘Enfermedad de Lyme’ persistió con el énfasis en etapas agudas y tempranas. El enfoque exclusivo en zoonosis tuvo como resultado que una porción mayor de recursos se concentrara en las represas y la frecuencia del vector (14). El modelo conceptual de 1975 alcanzó la posición de un ‘tratamiento estándar’ título poco cambiado con la publicación del CDC de ‘clasificación de caso’ en 1997 (15).
‘Enfermedad de Lyme’ como definido por el CDC: el panorama prevaleciente
El CDC publicó inicialmente las definiciones del caso para el Public Health Surveillance en Octubre, 1990. Por primera vez, los criterios uniformes estuvieron disponibles para ser utilizados en casos a reportar que incluían la ‘Enfermedad de Lyme’ (16). Los criterios completos de la CDC para la‘Enfermedad de Lyme’ fueron publicados en Mayo de 1997, en un reporte del MMWR (CDC Morbidity and Mortality Weekly Report) para propósitos de observación e incluía descripción clínica, criteria de diagnósticos de laboratorio, clasificación confirmada del caso, y para la definición pertinente del caso (15). Nosotros referimos al lector a la referencia de MMWR para criterios completos de la observación, todo contenido bajo el título: ‘Enfermedad de Lyme (Revisado 9/96) descripción clínica’. Las descripciones más extensas de la presentación de la enfermedad, curso, epidemiología, y el diagnóstico se pueden encontrar en fuentes subsiguientes del CDC (17,18). Nosotros incluimos éstos en nuestra síntesis de conceptualización comprensiva y actual de la ‘Enfermedad de Lyme’, pero consideramos la ‘definición de la observación del caso’ de 1997 como autoritativa.
Las premisas de la fundación del modelo de la ‘Enfermedad de Lyme’
Lo siguiente es lo que consideramos ser las premisas de la fundación usadas para crear y sostener el presente (modelo) de conceptualización internacionalmente aprobado de la ‘Enfermedad de Lyme’ y se cree que representan todas las enfermedades humanas inducidas por Bb. (Todos los modelos de la enfermedad incorporan un conjunto de premisas derivadas de numerosas observaciones, suposiciones y definiciones por un razonamiento inductivo. Colectivamente, las premisas deductivamente crean una armazón conceptual que constituye el modelo. El modelo es luego utilizado deductivamente para derivar la diagnosis y el tratamiento.) Nosotros indicamos cada premisa separadamente, luego lo comparamos con datos disponibles publicados. (Nosotros revisamos 951 documentos evaluados y 13 libros para cubrir lo que consideramos la literatura pertinente.) Un resumen completa el proceso. La contribución de estas 13 premisas constituyen el cuerpo de nuestro argumento.
Antes de examinar las premisas, las cuales creemos respaldan el concepto de la ‘Enfermedad de Lyme’, enfatizamos que nuestro uso de esta clasificación será limitado a sus fronteras conceptuales actualmente definidas. El CDC define ‘Enfermedad de Lyme’, exclusivamente como una enfermedad zoonotica. Los casos de transferencia congénito y de gestación se han pasado por alto por razones no evidentes para nosotros. Esta perspectiva limitada es el primer error importante de la enfermedad-modelo que además se compondrá según nosotros examinemos sus premisas.
Las 13 premisas son agrupadas en cinco áreas generales: Presentación Clínica Inicial (1-3), Pruebas/Confirmación (4–5), Transferencia del Agente Patógeno, (6–9), Curso y Resultado (10–11), y la Distribución e Historia (12–13).
Premisa 1: El sarpullido de erythema migrans es regularmente el portavoz de la infección inicial de B. burgdorferi
En la mayoria de estudios iniciales y en varios estudios recientes, la presencia del sarpullido de EM se presume que regularmente verifica la inicial inoculación humana de Bbsl vía garrapata (17). Esta suposición es, de hecho, la base de muchas conclusiones importantes alcanzadas acerca de la ‘Enfermedad de Lyme’ a pesar de numerosos reportes que reconocen que ocurren lesiones secundarias de EM (15,17).
Los datos disponibles no respaldan al sarpullido de EM para ser confiable para un diagnóstico. El sarpullido de EM puede seguir la inoculación inicial (primaria) de garrapata, o puede ocurrir meses o años después (secundaria) (19–28). El sarpullido también falla frecuentemente en aparecer después de una inoculación de garrapata (26). No es conocido ser una señal en la transferencia de gestación ni congénita de Bbsl (13). Los datos recientes de Baranton muestran que algunas variantes derivadas de Lyme Bbsl no causan lesiones de EM (29).
Premisa 2: La infección de Borrelia burgdorferi es sub-clínica en algunos humanos infectados con resultado benigno asumido
Abundantes datos sostienen que la infección de B. burgdorferi puede ser ‘sub-clínica’ y así desapercibida en individuos (20,30–54) y animales (55,56) infectados. El porcentaje promedio de sintomático/asintomático (S/A) en estos estudios de áreas endémicas, utilizando principalmente serología para el diagnóstico, es cerca de 1:1, tanto como Steere primero notó en 1986 (57). El promedio S/A en áreas ‘no endémicas’ puede ser semejante o más alto (58). Notablemente, ningún estudio reciente de la ‘Enfermedad de Lyme’ referido por el CDC considera el estado asintomático ser significativo (17,18).
La pregunta de si los casos sub-clínicos activan o fallan en activar en alguna fecha futura es intrigante. La falta de suficiente seguimiento prolongado longitudinal en estudios disponibles, falla en proporcionar una respuesta. En los datos recientes de Baranton, sin embargo, nos demuestra una discrepancia patogenisida entre las especies de Bbsl, dando apoyo a la realidad de alguna infección sub-clínica inofensiva prolongada aunque el estudio diseño limita el entendimiento dentro de los resultados finales (59). Cuándo el resultado prolongado longitudinal ha sido considerado, varios estudios sostienen la reactivación entre pacientes (31,33,36,37,41,43,49,53,57,60).
Premisa 3: La artritis es una secuela de infección musculoesquelética primaria tardía de ‘Lyme’, donde ‘tardía’ en el lenguaje de CDC es vago.
La finalidad de la hinchazón de las articulaciones es un estándar de síntoma de ‘tardía Enfermedad de Lyme’ (15). Este estándar frecuentemente documentado, sin embargo, se derivó principalmente de datos limitados de pacientes que llenan los estrictos requisitos de la ‘Enfermedad de Lyme’, necesitando la inoculación del vector para la inclusión y suficientemente reciente para niveles altos de anticuerpo (6,61–69). Los individuos seronegativo-falsos habrían sido rechazados necesariamente, posiblemente incluyendo aquellos con niveles bajos de anticuerpo y aquellos infectados sexualmente, por rutas congénitas o de gestación. Más aún, no encontramos definición concisa ni constante de ‘tardía’ en los criterios de la definición publicados de la ‘Enfermedad de Lyme’, ofuscando el tiempo cuando quizás la artritis quizás empiece ha aparecer (17,18).
En nuestra región ‘no endemica’, nosotros raramente hemos visto presentación de articulaciones reumáticas en nuestros 455 pacientes seropositivos o PCR positivos. Muchos tienen artralgias migratorias e intermitentes, no obstante la mayoría han estado enfermos por mucho más de un año. No encontramos datos que apoyen nuestra experiencia clínica, sin embargo, probablemente porque nuestros pacientes caen fuera de los criterios de inclusión de la ‘Enfermedad de Lyme’.
Premisa 4: Humanos con la etapa tardía de la‘Enfermedad de Lyme’ muestran altos niveles de anticuerpos y altos números de bandas del examen de Western blot.
Los datos apoyan esta posición cuando es aplicada estrictamente a la actualmente definida ‘Enfermedad de Lyme’ (17,70). Estos datos no dirigen casos de transferencia no-zoonotica. Una revisión exhaustiva que dirige los datos de anticuerpo de la‘Enfermedad de Lyme’ pueden ser encontradas en un trabajo reciente por Gardner (13). Las curvas de respuesta de IgG y IgM son reproducibles dentro de escalas razonablemente consistentes de diferenciación (8,71–74). De importancia, no obstante, pacientes con referencia fueron estudiados sólo con un número limitado de meses seguidos a la inoculación inicial del vector, la mayoría menos de un año (25,72,75–78).
No encontramos ningún estudio que caracterice la reactividad inmune a Bbsl en pacientes no tratados de regiones no endémicas y donde los síntomas han estado presentes por un año o décadas. Consistentemente, la mayoría de los estudios serios han examinado y probado sólo pacientes de áreas geográficas limitadas donde coincide una alta tasa de infección de garrapata y enfermedad humana aguda. La reacción inmune de pacientes infectados que no reúnen los criterios de la‘Enfermedad de Lyme’ ha caído fuera del escrutinio riguroso.
Gardner y otros han mostrado concluyentemente que un grupo de humanos infectados con Bbsl no fueron vacunados subcutaneamente sino que adquirieron la enfermedad congénitamente o por gestación (13,79–81). ¿Cómo puede aparecer el retrato de su anticuerpo? La revisión exhaustiva de Gardner de la producción de anticuerpo siguiendo la transferencia por gestación de Bbsl es instructiva. En su Tabla 11-8, 72% de los neonatos con borreliosis de tejido verificado, no produjeron suficientes cantidad de anticuerpos para ser seropositivos (13). La revisión de la producción normal de anticuerpos fetales de humanos y neonatal en general, revela niveles tardíos de IgG y del anticuerpo IgM para envejecer un año (datos de gráfico, P46) (82). Más allá de uno a tres años, nosotros no encontramos datos aclarados.
Premisa 5: Prueba serológica es confiable para verificar la viabilidad de espiroqueta en casos tardíos de la‘Enfermedad de Lyme’
Numerosos problemas potenciales confunden las conclusiones disponibles en datos de serología in-vivo (37,83–86). Términos tales como ‘sintomático’ son típicamente definidos dentro de la definición del caso temprano (Asumimos mucho menos de un año después de la inoculación) de la ‘Enfermedad de Lyme’. La supuesta presencia de B. burgdorferi en el anfitrión humano es dependiente a una historia fuerte de inoculación del vector y al patrón subsiguiente (temprano) a la respuesta del anticuerpo. Otros requisitos impuestos para ‘prueba de la infección’ incluyen residencia en área endémica, periodo de fijación de garrapata, memoria reciente del sarpullido similar a EM. Altos antecedentes de seropositividad en áreas ‘no endemica’ son descartadas como ‘falsas’ sin una prueba adecuada. Los estudios son también insuficientemente longitudinales. Los amplios datos que conectan el resultado serológico con la presencia de espiroquetas en el anfitrión limitan esta conexión a la relativamente temprana ‘Enfermedad de Lyme’ y así excluyen a todos los pacientes no zoonoticos, y tardíos.
Una vez que Bbsl se propaga en el anfitrión, otros factores de relación inmune aplican, esos que no han sido dirigidos suficientemente en el ‘criterio de Dearborn’ que define seropositividad (87). Polimorfismo, la presentación variable de antígenos, anulación inmune, variación inmune individual, encubrimiento de enzimas derivadas del anfitrión, confiscación del complejo inmune, e inaccesibilidad de anticuerpos para el yacimiento de espiroquetas privilegiadas que disputan contra la respuesta sostenida o constante complejo inmune (88-92). Hallazgos recientes por Wang y Hilton sugieren que la presencia o la ausencia de la producción de anticuerpo de Bb está asociado con especificidades individuales extraordinarias de HLA de la Clase II (93). Dieciocho de 44 (41%) pacientes diversamente sintomáticos, fueron encontrados seronegativos donde la infección fue verificada por PCR a Osp A en el líquido cerebroespinal o células mononucleares.
Otros datos sostienen la incertidumbre de la prueba de serologia: (1) Seronegatividad no demuestra la ausencia de una viable infección de Bb (45,90,93), que es consistente con el principio que hallazgos negativos no pueden ser utilizados para demostrar la falta de positividad. (2) Los anticuerpos pueden existir en forma mínima o raramente en humanos infectados muy tarde con Bbsl (90). (3) Los métodos de cultivo e histológicos han sido utilizados extensamente por veterinarios, y proporcionan datos substanciales que sostienen la inexactitud y la insensibilidad de serologia en identificar B. burgdorferi viva en sujetos no humanos (51,52,60,94–98). (4) Por ‘‘similtud’’, la presencia de anticuerpos para T. pallidum significa generalmente la presencia de espiroquetas (99). Una perspectiva biológica evolucionaria es por otro lado, pertinente. Cualquier patógeno persistente (relevante si Bbsl sobrevive en la enfermedad tardía) debe escapar efectivamente el sistema inmune. Un ejemplo es la infección de Chlamydia pneumoniae donde anticuerpos aparecen sólo cuando el agente esta causando pulmonía activa, no obstante el organismo persiste principalmente desapercibido o no detectado (2).
Los datos predominantes de Bbsl son frecuentes con una mezcla de seropositivo asintomático así como hallazgos de seronegativo sintomáticos (43–45,49,53,65,90,100–107). Muchas presunciones han sido utilizadas para racionalizar estos datos. Curiosamente, ninguno ha considerado la posibilidad que los sujetos combinados pueden incluir un número alto de casos de transferencia intra-humana.
En resumen, la preponderancia de datos disponibles lanzó serias dudas en la validez de criterios actuales de serologia para diagnosticar la viable infección humana de Bb.
Premisa 6: El presunto agente humano de la‘Enfermedad de Lyme’ de los EEUU está limitado a una especie de Bbsl: B. burgdorferi sensu stricto (Bbss)
Hasta hace poco, el único presunto agente humano de la ‘Enfermedad de Lyme’ de los Estados Unidos (EEUU) es la especie Bbss. La preponderancia de datos disponibles, basado en la suposición que toda infección humana de B. burgdorferi es zoonotica, sostiene esta suposición (29,59). James ahora ha publicado la evidencia, sin embargo, esa Borrelia lonestari infecta a los humanos en los EEUU vía el vector Amblyomma americanum (12). Borrelia Valaisiana también se ha encontrado en dos casos de infección humana en los EEUU (13).
Bbss fue la primera especie identificada poco después del descubrimiento de la enfermedad en el noreste de los EEUU. Porque la enfermedad se asumió inmediatamente solamente como zoonosis, esta suposición resultó en la tendencia de buscar otras posibles especies con menos propensidad entre humanos enfermos, que en vectores y depósitos de animales. Tal suposición ‘autogratificante’ incorporado en el modelo de la‘Enfermedad de Lyme’ puede haber ayudado a asegurar que la única especie identificada, hasta hace poco, fuera la predominante especie regional zoonotica endémica. Nuestra experiencia en la clínica de Houston, de numerosos pacientes con Acrodermatits chronicum atrophicans (ACA), encontrada típicamente en Borrelia afzelii, sostiene la probabilidad que otras genoespecies de Borrelia cause la enfermedad humana dentro de los EEUU.
Premisa 7: La ‘Enfermedad de Lyme’ es exclusivamente una enfermedad transmitida por vector (principalmente artrópodo)
Hasta la fecha, el vector considerado primario para la transmisión de Bbsl a humanos es el artrópodo (17) posiblemente relacionado con su papel en el reconocimiento inicial de 1975 de la ‘Enfermedad de Lyme’ en humanos (6). Muchas especies de artrópodo han sido encontradas infectadas con Bbsl y la transferencia causal ha sido establecida (13). La garrapata se ha estudiado exhaustivamente en Norteamérica, teniendo las características de un vector sumamente efectivo: larga vida, se alimenta de sangre de vertebrados, y el pasaje bacteriano transovarial (13). Su papel en la‘Enfermedad de Lyme’ está asegurado, porque es el vector en lo que está considerado exclusivamente una zoonosis.
Los datos están disponibles, sin embargo, eso expande la posible diversidad de vectores mundiales de Borrelia más allá del artrópodo. Otros portadores posibles incluyen la pulga (108,109), mosquito (110–112), mosca (111), y acárido (113). Los ciclos enzooticos relacionados han sido sólo raramente examinados, aunque algunos datos hacen la conexión de artrópodo no-vectores con animales anfitriones (110,112–114). Nosotros sugerimos esto anteriormente, sosteniendo el enfoque miope en el artrópodo vector como único en la propagación de la ‘Enfermedad de Lyme’ dentro del contexto de zoonosis, con probable demora de temprana consideración de otros ciclos enzooticos así como transferencia no-zoonotica de Bbsl directamente entre humanos.
Nosotros proponemos que el humano puede ser mas bien el ‘vector’ más probable para la transferencia de Bbsl a otros humanos. La etiqueta de ‘Enfermedad de Lyme’ ha llegado a ser, por convención, un límite semántico que excluye la consideración que un agente contagioso responsable de zoonosis puede existir también independientemente como un no-zoonosis. Los criterios de definición del CDC no señalan la transferencia congénita humana y en por lo menos una referencia, niegan sin tener pruebas, que la transferencia sexual ocurre (17). Estas predisposiciones aseguran que casos de Bbsl que caen fuera de los criterios de la ‘Enfermedad de Lyme’ no han sido considerados en la mayoría de las investigaciones, ni informados a agencias locales de salud.
Premisa 8: Transmisión congénita (vertical) entre humanos no ocurre
La posición del CDC en la transmisión intra-humana de Bbsl es que ‘bacterias de la Enfermedad de Lyme no se transmiten de persona-a-persona’ (17). Los datos humanos y veterinarios actuales, hacen esta posición indefendible (79,80).
Schlesinger y MacDonald reportaron los primeros casos congénitos humanos de la transferencia de Bbsl. Gardner proporcionó el inicial y ahora la más reciente revisión exhaustiva disponible de casos de transferencia de gestación humana (13,81). Sus estudios verosímiles complementarios utilizaron identificaciones histológicas, PCR, o de cultivo de Bb en ambos, madre y feto recién nacido o fetos abortados. Ella revisó 263 casos de infección de Bbsl y resumió los resultados del nacimiento. Si las madres están sin tratamiento, Gardner nota el alto porcentaje de resultados negativos de embarazo junto con neonatos sintomáticos, así como aparentemente asintomáticos. Los datos indirectos sostienen la posibilidad de transferencia congénita humana de B. burgdorferi (95,96,115), incluyendo la similitud con otras enfermedades de espiroquetas tal como Treponema pallidum (116–118).
Datos opuestos sugieren que la transferencia congénita humana (24,119–122) y congénita de animal (123–126) no ocurre. El uso del modelo de la‘Enfermedad de Lyme’ para estos estudios (con criterio de inclusión del sarpullido de EM, historia de la fijación de la garrapata, o de la residencia en una región endémica) necesariamente excluye transferencias congénitas, lo cual pasa por alto sus conclusiones (15). La mayoría de los datos humanos fueron basados en simples estudios de resultado de nacimiento, sin la prueba satisfactoria de la ausencia de espiroquetas (probablemente una imposibilidad actual). Los datos contrarios de veterinarios parecen creíbles y emplean una búsqueda de las espiroquetas por métodos de cultivos o histológicos. Estos datos sostienen especies de animales que exhiben trasferencias congénitas y aquellos que tal vez no, lo que sugiere diferencias de transferencia en especies específicas.
No inesperadamente, nosotros no encontramos estudios epidemiológicos serios ni creíbles que hayan procurado identificar la tasa verdadera de la transferencia congénita humana de Bbsl. El único método que tenemos de estimar la transferencia humana congénita de Bb es por otras enfermedades intra-humanas. Las tasas de transferencia de Cytomegalovirus y Toxoplasmosis varia del 14% a 59% (127). La tasa congénita de transferencia de Treponema pallidum se ha reportado tan alta como 68% en un cohorte de madres infectadas que fueron tratadas (116).
Hay evidencia que sostiene la posibilidad de que Bb se puede presentar clínicamente diferente en humanos infectados congénitamente contra aquellos inoculados con el vector, y una revisión de similares enfermedades crónicas a travéz de la placenta en humanos es instructiva (82,127). Común en una infección congénital son la transferencia ‘silenciosa’, la presentación diferencial de enfermedades neonatales y un efecto negativo en la competencia inmune tardía. Los principios generales de la función inmune neonato, la función inmune adulta, y la transferencia a travéz de la placenta de patógenos proporcionan mas disertimiento dentro de la relación entre los agentes a travéz de la placenta y un nuevo y revelador sistema inmune (13). Esta información colectivamente sugiere que la presentación silenciosa o atípica del nacimiento puede ser común, posiblemente resultando en una demorada o una completa falta de reconocimiento de la transferencia.
Premisa 9: Transferencia sexual (horizontal) entre humanos no ocurre
La posición del CDC es que la transmisión intra humana sexual de Bbsl no ocurre (17).
No encontramos ningún estudio que señale la transmisión sexual de Bb entre humanos; por el contrario, no encontramos ningún estudio que sostenga que no ocurre. Datos deductivos, sin embargo, sugieren la posibilidad de la transferencia sexual humana. Los datos vienen de estudios solventes veterinarios (96,98,115), al encontrar el Bb en semen humano y en la leche materna (128,129), y por la similitud al Treponema pallidum donde la transferencia sexual es documentada abundantemente (117,130,131).
Nuestra experiencia clínica fuertemente sugiere que lo previsible, posiblemente inevitable transferencia de Bbsl entre parejas sexualmente activas ocurre. La preponderancia de esposos infectados que hemos examinado hasta la fecha, también exhiben serología positiva o PCR para la presencia de Bbsl.
Premisa 10: La ‘Enfermedad de Lyme’ no es considerada una infección persistente, implicando un resultado auto-limitado
La mayoría de los estudios referidos por la CDC apoya esta suposición. Sin embargo, hay insuficiente o ninguna continuación después del diagnóstico o tratamiento inicial de estos estudios para sostener esta posición. El uso extensivo de presunciones no apoyadas también es inquietante. El último incluye pacientes con enfermedades de características persistentes o recurrentes, marcados como ‘reinfectados’ sin la evidencia serologíca o de tejido, o presumiendo la falta de la infección, porque subsiguientes pruebas positivas de anticuerpo no satisface los criterios de inclusión de la ‘Enfermedad de Lyme’ (los pacientes no eran de áreas ‘endemicas’, etc..) (17,18).
Datos substanciales sostienen la probabilidad que la infección humana de Bbsl puede persistir indefinidamente. Este estado se puede obtener aún cuando el tratamiento se proporciona según ‘las pautas convencionales’ (52,90,132–135). La base de apoyo para la persistencia se resume como sigue: (1) Estado latente y recaída son fenómenos de Bb que se observan extensamente (43,89,94,100,136,137). (2) Síntomas frecuentemente resurgen después de la terapia (89,94,100,137). (3) Muchos mecanismos de supervivencia potencial han sido encontrados en el sumamente complejo y adaptable organismo de Bb (138– 141). (4) Un estado inerte de supervivencia es implicado por el largo tiempo de crecer las espiroquetas viables de cultivos incubados de EM (43,142). (5) Los modelos de animales sostienen una supervivencia extensa de Bb en tejidos a pesar de la falta de presencia perceptible en los líquidos del cuerpo (51,52). (6) Formas de quiste se han encontrado in-vivo para transferir la infección directamente sin reversión a la forma de espiroqueta, sugiriendo un posible mecanismo alternativo para la transferencia silenciosa (143. (7) Datos recientes de T. pallidum inesperadamente sostienen una prolongada infección de espiroqueta humana a pesar del uso de tratamiento de protocolos convencionales (144).
Premisa 11: A largo plazo la secuela de la ‘Enfermedad de Lyme’ es autoinmune-inducida o el resultado de daños de pasadas infecciones.
Esta premisa es un corolario de la premisa 10, donde la secuela a largo plazo de infección es utilizada para racionalizar la falta de la persistencia de la infección. Muy pocos estudios de la ‘Enfermedad de Lyme’ referidos por la CDC concluyen que la secuela a largo plazo es el resultado de una infección crónica (17,18). No obstante, varias hipótesis han sido avanzadas para señalar la naturaleza de la secuela ‘tardía’. El efecto autoinmune es un mecanismo propuesto derivado de la evidencia indirecta (145–147). Otro es el asumido daño anatómico inducido por Bbsl en infecciones tempranas (148). Ambas posiciones son hipotéticas y utilizan suposiciones sin fundamento.
Por otro lado, datos substanciales sugieren que la secuela tardía es el resultado de la infección persistente (ver Premisa 3). Nosotros creemos que este gran número de estudios publicados, que apoyan una alta probabilidad de infección persistente de Bbsl, pone en duda los dos mecanismos de arriba como determinantes primarios de patología. Creemos que ellos pueden ser incluidos dentro del contexto de la persistencia, como un mecanismo potencial contribuyente a la patología progresiva.
La búsqueda de otros resultados clínicos de la infección prolongada de Bb en datos publicados no nos produce una respuesta clara. La posición del CDC en 2001 es limitada a unas pocas oraciones: ‘Ocasionalmente, la morbosidad de la Enfermedad de Lyme puede ser severa, crónica, e incapacitante. Un síndrome mal definido de post-Enfermedad de Lyme ocurre en algunas personas que han seguido el tratamiento para la Enfermedad de Lyme. La Enfermedad de Lyme es raramente, si alguna vez, fatal.’ (17). La mayoría de las investigaciones publicadas evitan comentarios sobre secuelas a largo plazo (149).
Debido a la presente escasez de datos competentes, nosotros proponemos el uso de otra perspectiva para dirigir la pregunta de secuelas de la tardía infección activa de Borrelia. Los efectos tardíos que difieren de los efectos tempranos se utilizan como una base que, a causa de esta diferencia, sostiene que la infección activa ya no existe. El examen de otras infecciones persistentes contradice este argumento. Muchas infecciones a menudo se presentan con efectos diferentes, agudos y tardíos. Los ejemplos son Varicela posteriormente apareciendo como ‘Herpes’, e ‘infeccion de garganta’ manifestándose eventualmente como Fiebre Reumática. Algunas infecciones crónicas no tienen fase aguda. Un ejemplo es el virus HHV-8 manifestándose posteriormente como Sarcoma de Kaposi. De este modo, existe ahí la posibilidad de no reconocer la presentación de una infección tardía de Bbsl.
Los pacientes asintomáticos con infección tardía también pueden ser fácilmente pasados por alto y asumidos como no infectados (20,30– 54). Más aún, pacientes enfermos que presentan síntomas difundidos sin reunir los criterios de endemicidad definidas de la ‘Enfermedad de Lyme’ están también en grave riesgo de no ser considerados infectados por Bbsl.
Premisa 12: La Enfermedad de Lyme es geográficamente restringida en áreas de alto predominio de zoonosis, mayormente en Norteamérica y Eurasia.
Gardner ha resumido comprensivamente los datos de distribución internacional de la ‘Enfermedad de Lyme’ (13). El mapa resultante concentra la enfermedad principalmente en el temperado cinturón de la zona del Hemisferio Norte, cubriendo la mayor parte de Europa y los Estados Unidos. Expectativamente, los mapas de endemicidad zoonotica recubren los mapas de la enfermedad fielmente. Concluimos que una alta probabilidad de la‘Enfermedad de Lyme’ es restringida a áreas de alta endemicidad zoonotica simplemente porque la ocurrencia en un área endémica es un criterio de inclusión. Esto ilustra la falta de lógica de crear un resultado predicho de la enfermedad, limitando su definición.
Una búsqueda extensa de literatura publicada revela que la distribución de borreliosis humana puede ser mucho más extensa que la descrita, prácticamente es esencialmente diseminada globalmente. La presencia de Bbsl en humanos, otros vertebrados de reservas o ambos, han sido reportados desde treinta países en seis continentes y varias islas (5,22,54,55,58,110–112,114,150–179). La falla de documentar la completa extensión geográfica del organismo puede provenir de la sencilla falta de recursos sanitarios en la mayoría de los países o la falta del reconocimiento de la enfermedad en humanos. No encontramos estudios creíbles de la frecuencia humana de la infección de Bbsl conducida fuera de regiones ‘endemicas’ zoonotica.
Premisa 13: La ‘Enfermedad de Lyme’ es una enfermedad humana contemporánea.
Bbsl fue primero reconocido como un patógeno humano en la literatura médica de los EEUU de 1982 a 1983 (7–9,11). Los datos históricos limitados que mencionan la temprana infección humana lo hacen indirectamente examinando las represas (Peromyscus, Massachusetts, 1894) o la infección del vector (Ixodes ricinus, Alemania, 1884) utilizando la evidencia del museo ADN (163,180), o categorizaciones de enfermedad basados en manifestaciones de la piel, de etiología desconocida (26,30,172,181–185).
Los datos fuera del modelo de zoonosis de la ‘Enfermedad de Lyme’ vagamente sugieren la posibilidad que Bbsl no es un patógeno reciente en la naturaleza, incluyendo la infección humana. Documentos aislados que examinan la diseminación de Bb dirigen tales posibilidades como: (1) El nacimiento del patógeno como una mutación del transreino del virus de la peste porcina africana (African Swine Fever virus) (186). (2) Creciente inclinación del oeste al este de la ‘Enfermedad de Lyme’ en el área europea (22). (3) La presencia extensa de Borrelia garinii y afzelii en Eurasia (13). (4) La presencia extensa de la espiroqueta (Garinii y Afzelii solamente) en el Noreste de Asia (Vladivostok) en un común vector Ixodid proporcionando oportunidades para transferencia de puente tierra, Siberia-Alaska 10,000–30,000 AC (187). (5) Una hipótesis reciente que Bbsl puede ser el agente protector de artritis juvenil y adulta en los Indios Tchefuncte de Louisiana entre 500 AC y 300 AD (187,188). (6) La presencia humana documentada en Sudamérica central y meridional. (7) Bb sensu stricto la principal genoespecie en Norteamérica (18). (8) Evidencia de la propagación de Bb sensu stricto del hemisferio Occidental a Europa después de 1492 (189). Juntos, sugerimos que estos datos insinúan una posible, pero no examinada diseminación circum-global del patógeno sobre muchas generaciones humanas.
Creemos que la ocurrencia global de B. burgdorferi y sus muchos rasgos proporcionan una evidencia fuerte para sostener la probabilidad que Bbsl ha estado presente en la naturaleza y en humanos por siglos a milenios. La prolongada existencia de la espiroqueta, si es confirmada, proporcionaría un gran apoyo para una gran propagación intra-humana que comenzó hace algún tiempo indefinido siguiendo la temprana transferencia de vector a humano.
Re-síntesis de premisas por el valor relativo de ‘preponderancia de datos’
La ‘Enfermedad de Lyme’ fue la etiqueta inicialmente dada a la conceptualización de la enfermedad (modelo de la enfermedad) de la infección humana de Bb. El modelo se coaguló hará como unos 20 años, principalmente como una zoonosis de información localmente disponible. Subsiguientes datos mundiales parecen haber sido reunidos dentro de las fronteras contextuales de este modelo inicialmente concebido. Encontramos que la preponderancia de estos datos sostienen la conclusión que el modelo zoonotico era, y permanece, incompleto, e incluye sólo una porción de todos los humanos infectados de B. burgdorferi. Los datos sugieren que puede existir un mayor grupo irreconocido de individuos infectados de Bbsl sostenido por persistente transferencia intra-humana que llamamos provisionalmente ‘Borreliosis Epidemica’. Un resumen que compara estas dos poblaciones es mostrado en la Tabla 1.
El diagnóstico clínico de pacientes infectados por largo tiempo ha sido incongruente y desconcertante, específicamente con respecto a los signos del sarpullido de EM y la artritis. El sarpullido de erythema migrans, considerado inicialmente la lesión precedente para la infección, en realidad ocurre esporádicamente en ambos, inoculación inicial y luego como lesiones secundarias. Su sola ausencia es de ese modo de ningún valor en rechazar un diagnóstico, aunque su presencia alerta la probabilidad de una infección. Un estado sintomático puede estar presente o ausente en la presentación inicial, donde la ausencia de síntomas puede enmascarar la presencia de una variedad no-patogénica. Las articulaciones artríticas se consideran comunes en Bbsl zoonotico diseminado, pero paradójicamente, sólo el dolor combinado intermitente y migratorio es descrito en borreliosis tardía.
Las pruebas de laboratorio son actualmente seguras para apoyar un diagnóstico reciente de la ‘Enfermedad de Lyme’ vector-transferida, pero parecen sumamente inconfiables si la transferencia fue zoonotica más de un año atrás, o era congénita. En estos casos donde los anticuerpos son probablemente escasos, la serología es válida sólo cuándo es positivo. Los resultados negativos son necesariamente poco concluyentes y pueden ser, a pesar de los síntomas, seriamente deceptivos. El argumento que sostiene la serología ‘falso positivo’, cuando es basada en criterios de zoonosis, es inválido si la infección de Bbsl es esparcida de transferencia intra-humana prolongada.
El patógeno responsable de la ‘Enfermedad de Lyme’ es un subconjunto limitado de las genoespecies B. burgdorferi. Hasta hace poco, sólo un patógeno humano ha sido identificado en el continente de los Estados Unidos: B. burgdorferi sensu stricto (Bbss). La posición exclusiva de esta especie probablemente surgió por limitaciones en la búsqueda temprana en vectores de la región geográfica donde la ‘Enfermedad de Lyme’ fue descubierta inicialmente. Dada la diversidad global de especies tales como Borrelia afzelii y garinii, la realidad de transferencia intra-humana, y la probabilidad de la infección prolongada, nosotros esperamos una extensa diversidad regional de la especie de Bbsl en los humanos de regiones endémicas y no-endémicas de la tierra. Proponemos que al anticipar otras especies mejorará la identificación, ampliando portadores probados en humanos así como vectores zoonoticos y reservas.
La transferencia de Bbsl a humanos ocurre vía ambos vectores zoonoticos (‘Enfermedad de Lyme’) y otros humanos. La transferencia congénita es un hecho. Los datos animales sostienen que la transferencia sexual puede ocurrir, y otros datos sugieren su posibilidad. Las reservas y vectores de la ‘Enfermedad de Lyme’, pueden ser globalmente mas esparcidos que lo actualmente modelado, aumentando la probabilidad de una más extensa e históricamente larga inoculación de Bbsl en la población humana. El descubrimiento de Bbsl en prácticamente todos los países donde es buscada, implica también una uniforme distribución global de la infección en humanos. Nosotros esperamos que los casos regionalmente endémicos de la ‘Enfermedad de Lyme’ ahora sean mucho menos que los casos de enfermedad intra-humana (Epidemia Borreliosis), y que muchos de estos últimos son irreconocidos principalmente debido a descripciones erróneas.
Independientemente de la ruta inicial de la transferencia, la infección humana con Bbsl patogénica puede persistir de por vida. Los síntomas y señales pueden variar de sub-clínicos a extensos y severos, incluyendo la permutación clínica entre estos estados (33,77,190,191). La secuela clínica de una infección prolongada parece probable y puede ser cumulativa con varios mecanismos operantes. Un número desconocido de casos sub-clínicos puede permanecer sin ser detectados por vida, independientemente de si un estado latente persiste o una activación irreconocida ocurre. Si de por vida la persistencia es la regla, entonces todos los pacientes vivientes sin tratamiento, infectados en cualquier parte de su vida permanecen infectados.
La preponderancia de todos los datos revisados sugiere que B. burgdorferi puede haber estado presente en ambos, reservas naturales así como en humanos vía transferencia intra-humana por siglos o milenios. Nosotros proponemos que este concepto, si es verificado, predice una mayor población actual de individuos congénitamente, y posiblemente sexualmente infectados mundialmente, que infectados vía vectores zoonoticos.
En resumen, nosotros proponemos un modelo humano significativamente modificado de la enfermedad de la infección de Bbsl que incorpora la‘Enfermedad de Lyme’ sólo como un motor que alimenta una mayor reserva de humanos infectados crónicamente de Borrelia (Fig. 1). Nosotros creemos que zoonosis fue probablemente la fuente inicial de la enfermedad humana, y continúa contribuyendo con los recientes casos infectados. Proponemos por otro lado, que la transmisión vertical y horizontal intra-humana sobre generaciones ha tenido un probable efecto amplificativo no lineal en el predominio humano. Si esto es verdadero, este mecanismo de transmisión ahora excede significativamente la contribución de nuevos casos de vectores zoonoticos, y ha alcanzado una proporción pandémica en todos los continentes donde humanos residen. Estas conclusiones sostienen fuertemente nuestra experiencia clínica.
CONCLUSIONES
Nosotros proponemos que hay por lo menos dos formas semejantes y unificadas, pero distintas formas de infección humana de B. burgdorferi: ‘Enfermedad de Lyme’, y ‘Borreliosis Epidemica’ (enfermedad propagada directamente entre humanos). La enfermedad zoonotica tardía (más de un año) puede superponer ambas formas.
La ‘Enfermedad de Lyme’ es la única forma actualmente reconocida de la enfermedad de Bb, visualizada como una enfermedad zoonotica, donde la transferencia intra-humana es considerada rara. Como definido, la ‘Enfermedad de Lyme’ es localizada principalmente en áreas geográficas limitadas, es clínicamente reconocida relativamente temprano después de inoculación, y el número de casos reportados es pequeño. La infección humana en este modelo se considera accidental y ‘auto-limitada’.
Nosotros proponemos la existencia de una agrupación mayor de ‘no- Lyme’ mucho más grande de humanos infectados de B. burgdorferi, con una presentación clínica de variabilidad extraordinaria, distribución geográfica global, y de predominio mucho mayor. La transferencia es intra-humana (congénito y casi indudablemente sexual) y es inicialmente silenciosa o irreconocida. Si no es tratada exitosamente, la infección es de toda la vida, y de estado latente, activación tardía, y reactivación son comunes. Casos zoonoticos de más de un año pueden presentarse similarmente. Nosotros clasificamos esta gran agrupación como ‘Borreliosis Epidémica’.
El combinar ambos conceptos, ‘Lyme’ y ‘no Lyme’, tiene como resultado un modelo apreciablemente alterado de la infección humana de B. burgdorferi. Borreliosis zoonotica es un hecho y es el medio dentro del cual la enfermedad humana completa ha existido, quizás por milenios. La transferencia zoonotica fue probablemente la ruta inicial de inoculación humana y continúa con regularidad dentro de una agrupación mayor de humanos infectados en regiones zoonoticamente endémicas. Nosotros creemos que la endemicidad humana es práticamente ubicuo dondequiera que los humanos vivan a nivel mundial y ahora ha alcanzado una proporción pandémica. La sobré posición de estos dos grupos ocurre donde vectores infectados competentes existen, pero creemos que el número de casos de ‘no Lyme’ predomina significativamente aún aquí. El predominio de la infección muy probablemente no ha alcanzado aún la estabilidad numérica, desde el efecto amplificativo de la transferencia congénita, asociado con la expansión global actual de la población, sugiere la probabilidad de la subida continua del predominio.
Nosotros proponemos que la ‘Enfermedad de Lyme’ es una conceptualización limitada de un estado de infección de Borrelia, mucho más penetrante que es ahora una epidemia global irreconocida.
DISCUSION
El modelo que hemos propuesto desafía mucho de los aspectos de la ciencia médica que son vistos como verdaderos. No sólo consigna a la ‘Enfermedad de Lyme’ a un papel inferior en el predominio de la infección de B. burgdorferi pero apoya la idea de que un zoonosis puede iniciar lo que puede llegar a ser luego una enfermedad intra-humana contagiosa y sumamente más extensa. Como un modelo médico, nosotros encontramos que este revisado concepto trabaja con resultados excepcionales. Hasta ahora, el modelo actual ha limitado seriamente nuestra capacidad de diagnosticar y tratar a muchos pacientes. En nuestra población de paciente, el modelo revisado proporciona un mecanismo racional que explica mucho mejor nuestra experiencia. Esto resuelve efectivamente los puntos de vista opuestos tenidos por clínicos y académicos acerca de lo que ha sido designado como la ‘Enfermedad crónica de Lyme’ y ahora nos permite resolver o disminuir la enfermedad en la mayoría de estos pacientes.
Inesperadamente, el modelo revisado nos ha proporcionado mucho más. La mayoría de nuestros pacientes llegan con un diagnóstico de diversas áreas de especialidad, pero sin ser tratados exitosamente. El uso de este modelo reformado proporciona una comprensión racional en muchos de estos casos. Este proporciona un diagnóstico exitoso y una estrategia del tratamiento que, cuando se aplicó, resolvió muchos de los síntomas de los pacientes, sugiriéndonos así que B. burgdorferi puede apuntalar estas enfermedades como un cofactor u origen.
Nosotros nos preguntamos si todos estos pacientes ‘atípicos’ infectados de Borrelia nos pueden dar un indicio de la verdadera magnitud del predominio de la infección. Un gran número de clínicamente semejante (infección tardía de Bbsl) condiciones médicas con etiología desconocida, existen dentro del marco abarcador de la estructura médica. Aaron, al revisar evidencia de condiciones médicas inexplicadas (síndrome crónico de fatiga, fibromialgia, síndrome irritable de intestinos, múltiples sensibilidades químicas, desorden temporomandibular, dolor de cabeza de tensión, cistitis intersticial, y síndrome de conmoción cerebral, encontró substancial coincidencias clínicas (192). Igualmente, Clauw encontró semejantes coincidencias clínicas entre varias de estas categorías de enfermedades, así como otros, esto incluye variantes del Síndrome de la Guerra del Golfo, síndromes de entrenar con exceso, y numerosos ‘síndromes somáticos funcionales’ (193–197). Un solo documento por Pachner y Steere escrito en 1985 proporciona una razón fundamental creíble para la mayoría de los síntomas neurológicos y señales descritos en estas enfermedades así como en la infección humana de Bbsl (198). Documentos posteriores describen una persistente, inflamación de infección-basada que puede proporcionar el mecanismo fundamental de la patología (106,145,199–215).
Estas enfermedades ‘huérfanas’ que constituyen la mayoría de nuestros (ahora) pacientes positivos de Borrelia en Houston, suman por lo menos una prevalencia de dos dígitos en los Estados Unidos, incluso si consideremos sólo cuatro de éstos ‘síndromes crónicos’. Evaluaciones de definición de caso de Fibromialgia incluyen 2–4% (193,216,217), síndrome crónico de fatiga, 0.42% (218), síndrome de la Guerra del Golfo, 4% (219) y múltiples sensibilidades químicas, 2–5% (220). Los límites ambiguos de modelos ejemplares en estos ‘síndromes’ similares, se asociaron a identificaciones de enfermedades donde no hay datos de prevalencia, hace está información indudablemente imprecisa. Sin embargo, cuando se combina con las prevalencias desconocidas pero limitadas de las muchas otras categorías de enfermedades mencionadas anteriormente incluyendo la coincidencia desconocida, sin embargo ellos insinúan que el número combinado no es pequeño.
Nosotros nos preguntamos si nuestro modelo propuesto podría generar tales números como los porcentajes de infección referidos por el CDC, que sustenta una frecuencia mucho más baja (18). Cuándo los datos de CDC se examinan utilizando nuestras suposiciones derivadas, realmente, y una frecuencia ‘sólo zoonosis’ es generada, el resultado es 0.6% (Apéndice A).
Nosotros después generamos un estimado crudo de los antecedentes de la frecuencia esperada de la ‘Enfermedad de Lyme’ en regiones no endémicas, usando las suposiciones de Expertos (221). El resultado del punto de frecuencia es 2% una vez que el sistema de estabilidad ha sido alcanzado. Si la transferencia congénita se agrega y es asumida progresiva por 1000 años, lo que pensamos no irrazonable, la frecuencia del punto en 2000 AD llega a ser 6.5%. Si la transferencia sexual es agregada adicionalmente con las mismas suposiciones en un 50% de tasa de transferencia, la frecuencia combinada del punto llega a ser 15.5%. Los detalles de este ejercicio se encuentran en el Apéndice B.
Otra estimación combinada de frecuencia, basada sólo en síntomas fue generada por uno de nosotros en 1993 de un formato de historia médica anual. 2683 empleados de una planta del Departamento de Energía fueron interrogados con respecto a 30 síntomas y signos comunes de la infección tardía de Bb. Endemicidad y EM o criterios de la picadura de garrapata fueron excluidos. 12.8% de los empleados reunieron similares criterios de síntoma. (Apéndice C: datos no publicados).
Estos números inesperados de posibles pacientes infectados de Bbsl escondidos por décadas por falsas apariencias, se adaptan cómodamente dentro de nuestro propuesto modelo y entonces no son difíciles de explicar. Nosotros proponemos que donde no habían datos inicialmente disponibles, puentes temporarios hipotéticos, aunque diferentes, fueron creados necesariamente por investigadores precoces para llenar los espacios de su estructura de modelo. Nuestro modelo propuesto ahora llena en la mayoría, tales espacios para todas estas enfermedades. También revisa los elementos de estructura de otras enfermedades que nosotros habíamos considerado partes inexpugnables del paradigma estándar médico.
Nosotros creemos que el fracaso para reconocer la extensión de esta infección es fácilmente explicable por errores inadvertidos de investigación: (1) la mayoría de los datos han sido derivados sólo de áreas zoonoticamente endémicas, (2) la ‘validación’ se apoyó en una metodología inadecuada del diagnóstico serológico, y (3) los controles, cuando usados, eran inútiles ya que la mitad de esos infectados son ‘sub-clínicos’. Claramente, el descubrimiento de la enfermedad en un área de alta endemicidad zoonotica contribuyó a una temprana y continua miopía clínica, pero fue el primer paso necesario en su reconocimiento.
Otros factores contribuyen al fracaso de reconocimiento clínico. La transferencia silenciosa, el estado latente, la activación tardía, y la activación recurrente probablemente combinada para crear un marco resistente a métodos uniformes de detección epidemiológico. La complejidad extrema del patógeno es otro contribuyente probable. Su adaptabilidad, pleomorfismo, diversidad genética, y el tropismo diferencial del tejido, crean la extraordinaria variabilidad del síntoma. Igualmente, la activación de numerosos virus latentes y bacterias oportunistas de la depresión inmune en la enfermedad tardía pueden aún más ampliar la complejidad de la enfermedad. Tal variada presentación no es probable que haya sido considerada previamente de tener una sola etiología contagiosa, de este modo excluye Bbsl de todos los casos de diagnósticos diferenciales.
Nosotros proponemos que la transferencia zoonotica combinada con la transferencia humana en una escala global por siglos, puede efectivamente resultar en una frecuencia de dos dígitos. Estos números aplicados a nuestro modelo insinúan lo altamente improbable: que la frecuencia de todos los humanos infectados con Bbsl podrían constituir un porcentaje mayor de la población, incluyendo casos sub-clínicos mayormente excluidos de estudios epidemiológicos hasta la fecha.
La solución tecnológica que puede validar nuestro propuesto modelo, es una prueba de laboratorio más sensible y específica, probablemente no basada en la presencia de suero anticuerpo. Nosotros no ofrecemos una solución específica pero proponemos que el descubrimiento del organismo en sí mismo o los marcadores bioquímicos unicos alterados por la infección, son requeridos. A causa del estado latente imprevisible y la incapacidad de utilizar los controles, el uso de las teorías de Koch o los métodos sofisticados epidemiológicos dejaron de ser adecuados, en casos tales como este, y probablemente han alcanzado los límites históricos de su utilidad aquí (2).
A pesar de la necesidad de métodos de detección dramáticamente mejorados, existe aún ahora un instrumento capaz de reconocer el alcance de esta enfermedad: el sagáz clínico dispuesto a llevar lo qué Carl Sagan llamo la ‘carga del escepticismo’ (222). Esta perspectiva es un instrumento médico esencial, como el ‘sistema’ dentro del cual el clínico trabaja, requiere el encuadre de paradigmas cognitivos prevalecientes, antes de que ideas desconocidas puedan ser ‘vistas’ en sí (222, 223). (La historia de la medicina, de hecho, se construye en ejemplos de tendencias que retrasan el reconocimiento o la evolución de la mayoría de los conceptos de las enfermedades (224).)
Nosotros creemos que la confianza en modelos familiares es a fin de cuentas, la razón principal por lo que aquí llamamos ‘Borreliosis Epidémica’ permanece escondida a la vista de la ciencia. Nuestro propósito en publicar este nuevo propuesto modelo, es para alentar el escepticismo por investigadores así como clínicos: que consideren la posibilidad que la ‘Enfermedad de Lyme’ es una conceptualización inadecuada de toda infección humana de Bb. Estamos seguros que una vez considerado, los otros ‘veran’ lo que estamos encontrando en la práctica clínica (223).
De este modo proponemos que la ‘Enfermedad de Lyme’ es sólo el anuncio del comienzo de un encuentro con una enfermedad contagiosa humana de una proporción actualmente inconcebible. Nosotros anticipamos que si nuestro modelo se convalida y la propuesta de predominio alto de B. burgdorferi en humanos es verificada, la armazón conceptual de este y muchas otras enfermedades humanas se alterarán radicalmente.
RECOMENDACIONES
Nuestras recomendaciones están basadas en la verificación o refutación del modelo de la enfermedad que presentamos aquí, y son derivadas de los espacios que permanecen en los datos que hemos revisado.
La tarea inicial debe ser la de identificar a todos los humanos infectados con B. burgdorferi. Esto requiere probablemente primero entender la posición del anticuerpo en tardías (más allá de 18 meses) infecciones y los mecanismos pato-fisiológicos que conectan la presencia de Bbsl y la enfermedad humana. Los examenes comerciales para detectar con seguridad Bbsl en humanos, así como en depósitos y vectores, deben entonces seguir para revelar el predominio verdadero del agente a nivel mundial. Amplios esfuerzos se requerirán para comprobar o desmentirr la persistencia, y para determinar todas las entidades de enfermedades asociadas con la infección de Bbsl: ya sea causa-y-efecto, co-factor, o no relacionado. Finalmente, la extensión total de la ciencia epidemiológica se debe aplicar para determinar el alcance y la eficiencia de la transferencia congénita humana y para investigar la transferencia sexual de Bbsl. Las respuestas indicarán el desarrollo de estrategias preventivas.
Al mismo tiempo, modalidades de tratamiento y programas para erradicar B. burgdorferi de todos los pacientes, independientemente de la ruta de infección o duración, deben ser creados. Si nuestra experiencia es apoyada, esta será una tarea difícil, y requerirá el serio y rápido compromiso de todas las naciones.
APENDICE A. PREDOMINIO DERIVADO DE LA ‘ENFERMEDAD DE LYME’ USANDO LOS VALORES DE INFECCION DE CDC.
El número de casos reportados de la ‘Enfermedad de Lyme’ por el CDC parece irrazonablemente pequeño comparado con nuestros cálculos. Dentro de los parámetros definidos del actual modelo de la ‘Enfermedad de Lyme’ empleado por el estado y agencias sanitarias federales, 16,273 casos fueron reportados (probablemente no reportados) en los EEUU en 1999 (0.06% de la población) (17). Sin embargo, asumiendo el predominio de por vida y sin ningún tratamiento, la incidencia annual bruta de 1992–1997, de 5.1 de casos reportados/100,000 personas/ al año corresponde a aproximadamente un predominio de 1,070,000 infecciones sobre el período de 75 años, 1925–2000 AD (18). Este número, probablemente una subvaluación del predomino verdadero, es no obstante 0.6% del termino medio del período de población (1963). Esto sugiere que un predominio humano de 2% zoonotico-sólo verdadero estable de Bb no puede ser irrazonable en los EEUU y, nosotros proponemos, globalmente.
APENDICE B. ESTIMANDO EL PREDOMINIO COMPLETO DE LA INFECCION HUMANA DE Bbsl.
Nosotros utilizamos un simple ejercicio para estimar el posible predominio humano de Bbsl. El uso de métodos complejos estadísticos fue de ningún valor, porque datos insuficientes existen para utilizar precisión. Nosotros buscamos sólo un número ‘aproximado’ para establecer el punto que la posibilidad de que existe inesperadamente un predominio alto.
(1) Suposición 1: Transferencia es vía vector Zoonotico solamente.
• Supone: transferencia zoonotica solamente, una picadura de garrapata por década por humano (221), 1% de garrapatas infectadas (5), 50% de probabilidad de la transferencia de garrapata-a-humano, y estabilidad del predominio.
• Punto de predominio = 8 picaduras de garrapatas/curso de vida x 1 % de garrapatas infectadas x 50 % probabilidad de infección si es picado x 1/2 (promedio de madurez humano)=PP=8 (TIR) (CI)/2=2 %.
• Este ejercicio predice que el 2% de los humanos están infectados con Bb en Texas. Nosotros proponemos que este número se aproxima al predominio de antecedentes mundiales de humanos infectados vía transferencia vector zoonosis, a pesar de la endemicidad de la región.
(2) Suposición 2: Si la transferencia congénita se combina con la transferencia de vector por lo menos un milenio.
• Supone: 2% de la población en 1000 AD estaba infectada solamente vía zoonosis, el índice de predominio e infección están estables, la tasa de transferencia congénita es 50%, rotación total de la población por 100 años, índice masculino/femenino es 1:1, y ninguna transferencia congénita ocurre antes de 1000 AD.
• Luego 2% de todas las madres después de 1000 AD están ya infectadas en la concepción.
• En un 50% de índice de transferencia, 1% de todas las recién nacidas femeninas, serán infectadas congénitamente para el 1100 AD.
• Este 1% de recién nacidas femeninas (1/2% de la población) maduran y se unen al 2% infectado vía zoonotico vectores=2.5% de madres infectadas en un 50% de índice de transferencia por 3–4 generaciones (se presume 100 años).
• En los subsiguientes 100 años después de 1000 AD, 2% de población ya infectada por garrapata + 1/2% infectada congénitamente para el 1100 AD.
• Cada 100 años sucesivos, 1/2% más de humanos serán infectados (ignora la sintetización para la simplicidad y el conservatismo): Punto de Prevalencia = 2 % + 1/2% (y-100)/(100)=2% + ½%(900/100).
• Punto de predominio humano ahora = 2 % + 4.5%=6.5 % (de 1000 al 2000 AD).
(3) Suposición 3: Si existe un Vector, la transferencia congénita y sexual son combinadas por lo menos, por un milenio.
• Supone: Utiliza las suposiciones de arriba. Agrega: padres infectan a nuevas madres en un índice de 50%, inicia en 1000 AD. 2% de los padres infectados infectan 1% más madres = 3 %.
• En 1100 AD todos los humanos nacidos a 2.5% + 1% de madres infectadas (2% de padres infectados infectan a 98% de madres no infectadas en un índice de transferencia sexual del 50%).
• Asume que el 50% de índice en la transferencia congénita continúa.
• Utilizando la información en (2), humanos infectados = 2% + 1.5% (y – 100)/(100).
• Punto de predominio ahora = 2 % + 13.5% = 15.5 % (de 1000 a 2000 AD).
Este ejercicio ha sido invocado para demostrar la posibilidad que si la transferencia intra-humana se establece como común, los números de humanos actualmente infectados con Bbsl pueden exceder significativamente el número de humanos infectados vía transferencia zoonotica.
La diferencia está en la estabilidad del sistema de transferencia. Los sistemas zoonoticos alcanzan alguna estabilidad si las poblaciones son relativamente fijas a corto plazo y la exposición permanece casi constante. En años recientes, la población humana ha crecido rápidamente, pero así también las zonas residenciales con disminuidos trabajos al aire libre y actividad de ocio. En general, en el siglo XX, nosotros estimamos que el contacto humano-vector ha permanecido relativamente constante. Previo al siglo XX, el contacto humano-vector era más extenso, haciendo nuestra estimación conservativa.
Aunque inicialmente fue hecho posible por infección de vector, el predominio intra-humano de la infección sube con el paso del tiempo. Este último subirá en números absolutos tal como el tamaño de la población aumenta. Este ejercicio asume que las infecciones humanas de zoonosis permanecen relativamente fijas. Cuando la transferencia intra-humana ocurre extensivamente, no obstante, el aumento del predominio puede aproximarse a una progresión geométrica. De este modo, la importancia del tiempo en estimar las diferencias en los dos tipos de la transmisión.
APENDICE C. ENCUESTA DE LA HISTORIA DE LA MEDICINA OCUPACIONAL
En 1993, uno de nosotros, mientras el Director Médico de una facilidad del Departamento de Energía de EEUU en un estado no-endémico, intentó estimar el predominio de empleados crónicamente enfermos con síntomas semejantes a la tardía y difundida Enfermedad de Lyme. Un formato de historia médica computarizada fue ejecutada para el requerido examen médico anual, en el cuál 2683 empleados activamente trabajando participaron. Integradas al azar en la porción de Revisión de Sistemas (Review of Systems) del cuestionario, habían 30 preguntas de características de la enfermedad. Criterio de ‘Inclusión’ eran: 50% de las preguntas tenían que ser contestadas en afirmativo, con cinco preguntas determinas mas importante: frecuentes dolores de cabeza, dolor persistente de músculo, limitación persistente de actividad, dolor de articulaciones intermitentes y/o migratorios, y cualquier otro síntoma neurológico, inexplicado y recurrente, tal como ataque repentino, vértigo, o fenómenos focales de sentido especial (por ejemplo, el zumbido o fotofobia). No hubo ninguna continuación de pruebas para borreliosis.
(343 (12.8%)) de empleados activos fueron encontrados que reunían nuestros criterios para el diagnóstico. Un análisis de 35 (10%) graficas escogidas al azar de este grupo, reveló que los síntomas habían estado presentes por menos de un año a casi 30 años (el periodo completo de empleo). Un grado mucho más amplio de morbosidad que en los criterios de inclusión fue encontrado, con seis empleados con una cercana terminación por el número de días laborables que habían perdido al trabajo debido a la enfermedad. Ninguna de las 35 graficas reveló un diagnóstico previo que quizás justifique todos estos síntomas complejos, aunque los recursos fiscales gastados en creación de imágenes, pruebas electrónicas (por ejemplo, EMG, EEG, y EKG), y repetidas visitas a pacientes de consulta externa, fue considerable. Ninguno ha sido examinado para B. burgdorferi por ningún método de prueba.
Tabla 1 Comparación de propuestas características de la enfermedad
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¿Cual es la presentación inicial de la enfermedad? Sarpullido de Erythema Migrans (EM) Síntomas presentes si “temprana” Síntomas presentes si “tardía” Síntomas de articulaciones si “tardía” Signos cardiacos si “tardía” Duración típica de la enfermedad en la presentación inicial
¿Cómo se diagnostica la infección? Número de especies de Bb Niveles del suero anticuerpo Precisión de serología Relación de serología a la región del diagnóstico Utilidad del sarpullido de EM Utilidad de artritis
¿Cómo es otorgada la enfermedad a los humanos? ¿Por Vector Zoonotico? ¿Congénitamente? Sexualmente ¿Regional?
¿Cual es el curso & resultado de la enfermedad ? ¿Auto limitado? Latente ¿Activa o reactiva? Considerada una secuela a largo plazo
Estado de infección de pacientes asintomáticos seropositivo.
¿Qué otros factores epidemiológicos se aplican? Vector mundial primario Presencia de Bbsl en población humana (tiempo) Distribución en humanos |
‘Enfermedad de Lyme’a
Frecuente pero inconsistente Ninguno parecido a gripe Ninguno a multi-órgano Artritis Bloqueo de alto-grado <1 año
Uno (específico de región) Alto y constante Exacto Directo
Alerta a inoculación reciente Sugiere ‘tardia’ etapa de infección
Si No No Si: áreas endémicas
Definido como probable Si No por suposición Autoimunidad/daño residual
Considerado infectado sólo si es de región endémica
Artrópodo
No dirigido Limitado a áreas endémicas |
Borreliosis Epidemica b
Secundario; ocasional En neonatos: ninguno a fatal Ninguno a multi-órgano Artralgiasc Arritmias, Ondas-T inestablesc <2 años
Muchas (no región específica) Bajo u ocasional Alto número de negativos falsos Ninguno
Anuncia presencia de infección Sugiere transferencia zoonosis
No Si (probado) Si (no estudiado) No: en cualquier parte
No; probable infección de toda la vida Si Si Persistencia de infección/ (mecanismos no aclarados) Infectado a pesar de región de residencia
Humano
Milenio Mundial, difuso |
a ‘Enfermedad de Lyme’ - Todos los casos humanos de la infección de Borrelia burgdorferi humana dentro de los límites definidos de la definición de caso de CDC (15).
b Borreliosis epidemica – Todos los casos de infección humana de Borrelia burgdorferi fuera de la definición de caso del CDC de la‘Enfermedad de Lyme’. Incluye infecciones transferidas por vector Zoonosis de más de un año y todas las infecciones transferidas congénitas, de gestación y sexual intra-humano ya sean sintomáticas o asintomáticas.
c Experiencia clínica del autor.
Fig. 1 Modelo revisado de la Borreliosis Epidemica Humana.
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